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Celular

Bairro:

Rua, Av, Estrada:

Número:

Complemento:

Cidade:

UF:

CEP:

Identidade:

Expedição:

Orgão:

CPF:

Data de Nascimento:

Profissão:

Estado Civil:

Nome:

Telefone:

Identidade:

Expedição:

Orgão:

CPF:

Data de Nascimento:

Habilitação:

Validade:

Primeira Habilitação:

Profissão:

Estado Civil:

Fabricante: (ex: VW, GM, Fiat, Ford)

Modelo Completo: (ex: Palio Weekend ELX 1.4 - 5 portas)

Ano Fabricação

Modelo:

Placa:

Chassi:

Número renavan:

Cor predominante:

O veículo é Zero Km: SimNão
Informe a quilometragem atual:

Combustível:
DieselGasolinaGásÁlcoolFlexTetraflex

Kit Gás (obrigatoriamente homologado e vistoriado pelo Detran):

Marca do kit:

Valor do kit:

Uso predominante:
ParticularTaxiComercial

Opcionais:

Air BagTravas ElétricasVidros ElétricosDireção Hidraulica

Ar CondicionadoForração de couroFreios ABSRodas Especiais

Tipo de alarme:

Marca:

Informações complementares:

Data de vencimento da apólice atual:

Seguradora atual:

Classe de bônus: Seguro novoClasse 1Classe 2Classe 3Classe 4Classe 5Classe 6Classe 7Classe 8Classe 9Classe 10

Informe se utilizou o seguro atual em algum sinistro e qual foi: Não houve SinistroNão utilizei o seguro no sinistroRouboFurtoColisão

No caso de sinistro no seguro atual, informe a(s) data(s) e detalhes:

Utilização do veículo:

CEP do local onde o veículo pernoita:

Informe a quilometragem média mensal rodada pelo veículo segurado:

Reside com menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado? SimNão

Informe a idade e o sexo de cada um:

O Principal condutor possui ou se utiliza de garagem ou estacionamento fechado e exclusivo na residência? SimNão

O Principal condutor possui ou se utiliza de garagem ou estacionamento fechado e exclusivo no trabalho? SimNãoNão trabalha ou não usa o veículo nesse trajeto

O Principal condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo no colégio, faculdade ou pós-graduaçao? SimNãoNão estuda ou não usa o veículo nesse trajeto

Possui mais veículos na residência? SimNão

Quantos?

O principal condutor reside e trabalha no mesmo município? SimNão

Utiliza o veículo segurado para viagens 2 (duas) ou mais vezes por mês? SimNão